오늘은 법무법인 일로 사당 주사무소 문건일 변호사의 한의원 보험사기방지특별법위반(OO화재) 무혐의 사례를 소개해드리겠습니다.

사례

이 사건은 ○○화재가 모 한의원 대표원장인 의뢰인을 대상으로 보험사기 혐의의 진정을 넣은 사안입니다.

이러한 경우는 최근 다소 증가한 현상으로, 환자들의 진술을 근거로 한 보험사기로 지목되는 경우가 있습니다.

○○화재는 자동차보험 입원환자들을 대상으로 진료 만족도 조사 등의 명목으로 전화하여, 습식부항, 건식부항, 첩약, 뜸에 대해 시술받지 아니하였다는 여러 환자들의 진술을 녹취하였습니다.

이렇게 녹취한 환자들의 진술을 바탕으로, 수사기관에 보험금을 청구한 내용이 실제 제공된 치료와 다르다며 보험사기를 저질렀다는 진정을 넣었습니다.

보험사기란?

보험사기란 보험계약자가 고의로 사실을 왜곡하거나 조작해 보험금을 부당하게 받는 행위를 말합니다. 이로 인해 보험회사와 다른 보험계약자에 피해가 발생합니다.

기본적으로 보험사기의 경우 보험자, 보험계약자이면서 피보험자인 경우, 보험계약자와 피보험자가 다른 경우 이렇게 최대 3인 간의 계약 구조를 갖습니다.

다만 자동차 보험의 경우 가해자와 피해자로 나뉘기 때문에 계약관계가 복잡해집니다.

두 보험자와 각 보험계약자나 피보험자가 존재하게 됩니다.
이에 더해 피해자 측 보험사에서는 피보험자가 병의원을 통해 치료를 받을때, 병원에 '지불보증서'를 끊어주게 되는데,
이를 통해 병의원은 초기에 피해자로부터 치료비를 지급받지 않고, 치료를 마친 뒤 지불보증서를 끊어준 보험사에 청구하여 보험금을 지급받게 됩니다.
따라서 자동차보험에서는 피보험자 뿐만 아니라 대표원장도 보험사기의 주체가 될 수 있습니다.

보험사기의 처벌 정도

보험사기방지특별법 제8조에 따르면, 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자는 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

그리고 동법 제11조는 이득액에 따라 가중처벌을 하고 있습니다.

변호사의 조력

보험사기방지특별법상의 보험사기행위는 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처하도록 규정되어 있고, 주로 보험사들에서 자체적인 조사를 실시하여 보험사기혐의가 있다고 판단하는 건들에 대해 수사기관에 진정을 넣어 혐의조사가 시작됩니다.

병의원에서 이루어지는 보험사기는 통상적으로 가짜 환자에 대한 진료기록부 등을 근거로 보험금을 부당하게 청구하는 형태를 띄고 있으나, 최근에는 환자가 존재함에도 불구하고 환자의 진술만을 근거로 보험사기로 진정을 넣는 케이스가 늘어나고 있습니다.

편취금액이 소액이라 별 문제가 없을 것이라고 오해하고 소극적인 대응을 하는 경우 벌금형으로 약식기소가 될 확률이 높아지게 됩니다.

이때 한의사, 의사 등의 경우 영업정지, 면허정지와 같은 후속처분이 예정되므로 병원운영 측면에서는 실질적으로 막대한 손해를 입게됩니다. 따라서, 적극적이고 신중한 대응이 필요합니다.


문건일 변호사는

① 위 사건에 대해 혐의의 대상이 된 항목들에 더해 수사기관이 자체적으로 조사가능한 범위에서 한의원에서 시행하는 거의 모든 항목들에 대해 점검하여 미리 대응 논리를 만들어 놓았고,

② 조사 전 수사기관에 변호인의견서를 제출하여 쟁점을 한정하였으며,

③ 피혐의자 조사에 동석하여 의뢰인이 방어권을 충분히 행사할 수 있도록 조력하였습니다.

이를 통해 의뢰인이 보험사기 혐의에 대해 무혐의 처리를 받을 수 있었습니다. 

결론 - 무혐의, 불송치처분

문건일 변호사의 적극적인 사건관리와 수사기관과의 협력을 통해, 의뢰인은 불송치결정을 받을 수 있었습니다. 이 사례는 보험사기 혐의에 대한 신중한 대응과 전문적인 변호사의 도움이 얼마나 중요한지를 잘 보여주는 사례로 남게 되었습니다.

보험사기와 관련하여 궁금한 사항이 있으시면 법무법인 일로로 문의주시면 도움 드리겠습니다.