# 지방에서 개인 한의원을 운영하고 있는 원장입니다. 최근 경찰서로부터 보험사기 혐의가 있어 조사 받으러 오라는 전화를 받았습니다. 구체적인 내용을 물어보니 1년 전 교통사고로 방문한 외래환자 5명에 대해 첩약을 한 번에 21일분을 지급하였거나 일부 지급하지 않았는데도 불구하고 첩약에 관한 급여를 청구하였다는 이유에서 보험사기 혐의가 있다는 것이었는데요. 진료기록부를 확인해보니 첩약을 한꺼번에 지급한 적은 없고 일부 환자들이 처방한 첩약에 대해 미수령한 사실은 있었습니다. 최근에 첩약뿐만 아니라 약침 등 유사한 사례로 경찰서에 불려가는 원장님들이 많아 지역 커뮤니티에 여쭤보니 무혐의 처분을 받으신 분들도 있는 반면 법정 다툼까지 가시는 분들도 계신 상황입니다. 만약 대처를 잘못하여 벌금이라도 나오는 경우 자격정지나 영업정지를 당할까봐 두렵습니다. 첩약 1일분의 급여가 12,000원 정도밖에 되지 않아 모아도 그렇게 큰 금액이 아닌데, 이러한 경우에도 보험사기가 되나요? 벌금형이 나온다고 하면 자격정지로 병원문을 닫아야 하나요? 

▲MC(양지민 변호사) = 네, 일단은 저희에게 말씀주신 내용에 기반해서 보면 경찰서로부터 전화를 받고 내가 황급하게 진료기록부를 확인해봤다, 그랬더니 일부 혐의는 있었고 없었다고 말씀 주신 것을 토대로 좀 생각을 해보면 뭔가 사기에 대한 고의가 명확히 있으셨을까, 라는 생각도 좀 들고요. 이 부분에 대해서 확인하시거나 그런 것을 좀 게을리 한 게 아닌가, 하는 생각도 드는 상황입니다. 일단은 변호사님께서 보험사기방지특별법이 어떤 법률인지 좀 설명을 해주시죠. 

▲문건일 변호사 = 네, 보험사기방지특별법이란 보험사기행위에 조사·방지·처벌에 관한 사항을 정한 법률입니다. 이를 통해 보험계약자, 피보험자, 그 밖의 이해관계자들의 권익을 보호하고 보험업의 건전한 육성과 국민의 복리증진에 이바지하는 목적으로 하는 법률입니다. 

▲MC = 네, 사실 보험사기방지법이라고 많이들 언론에서 접해보셨을 거예요. 그래서 사회적으로 굉장히 큰 이슈가 됐던 보험사기 사건들에 관해서는 이 법률이 반드시 또 언급이 되는 부분들도 있고, 그리고 최근에 굉장히 이슈가 됐던 ‘이은해 사건’ 같은 경우에도 보험사기방지법이 언급이 됐었습니다. 그러면 이렇게 보험사기방지특별법을 만든 이유가 있을 텐데요. 일반 형법상 사기죄와 어떤 차이가 있을까요? 

▲문건일 변호사 = 일단은 보험사기특별법을 만들게 된 이유는 일반 사기범죄에 비해서 보험사기에서의 기망행위를 하는 것은 보험사기를 꾸며서 보험신청만 하면 되기 때문에 일반사기에 비해서 기망행위를 하는 것이 굉장히 쉽고요. 그에 따라서 발생하는 피해가 굉장히 많습니다. 따라서 일반적인 형법보다 조금 더 강화해서 처벌하자는 취지에서 제정된 법률이고요. 일단 일반 형법상 사기와 차이를 보면 크게 보험사기특별법 제3조에 따라서 일반 형법에 비해서 보험계약에 관한 사기범죄의 경우에는 보험사기특별법이 우선 적용됩니다. 그리고 양형에 있어서도 차이가 있는데요. 일반 형법의 사기죄보다 아주 무겁게 처벌되고 있습니다. 구체적으로 보면 형법상 사기죄 같은 경우에는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처하도록 규정되어 있습니다. 그러나 보험사기특별법의 경우에는 가장 낮은 형이 10년 이하의 징역, 5천만원 이하의 벌금으로 규정되어 있고요. 이득액에 따라서 이득액이 5억원 이상인 경우에는 3년 이상의 유기징역, 이득액이 50억원 이상인 경우에는 무기 또는 5년 이상의 징역으로 처벌하고 있어서 이득액에 따라서 최고 무기징역까지 선고 가능한 법률입니다. 

▲MC = 네, 변호사님께서 설명을 해주신 것처럼 사실 보험사기가 굉장히 빈번하게 발생을 하고 그렇게 사기행위가 있을 때 그러한 피해를 입는 사람은 굉장히 많은 대다수의 사람들이 피해를 입게 되기 때문에 이 보험사기에 대해서는 우리가 좀 더 강도 높게 처벌을 해야 되겠다, 라는 생각에서 마련이 된 법률이라는 점을 이해해주시면 되겠고요. 실제로 보험사기방지특별법이 제정이 되고 나서 일부 보험사기가 좀 주춤하는 모양새도 있었는데 하지만 여전히 굉장히 심각한 상황이다, 라고 봐야 되는 부분이 있는 것 같아요. 그러면 이러한 보험사기라고 우리가 볼 수 있는 부분에 대해서 의사 외에도 환자들에게도 적용이 될 수 있을까요? 

▲문건일 변호사 = 네, 적용될 수 있습니다. 방금 말씀해주신 ‘이은해 사례’도 마찬가지고, 전형적으로는 수십 개의 보험에 가입한 후에 보험금을 목적으로 고의로 사고를 내서 보험금을 수령한 경우에 보험사기로 처벌 받을 수 있습니다. 그러나 실제 상담 내에서는 억울하게 진정을 당해서 찾아오시는 분들이 굉장히 많습니다. 그 보험회사의 보험사기 조사 과정에서 단순히 보험의 개수와 보험의 수령액만 보고 일반적인 범위를 벗어났다고 판단하면 일단 수사기관에 진정을 넣는 경우들이 종종 있는데요. 이러한 경우 수사기관에서 기망이나 고의가 없었음을 증명해서 무혐의 처분을 받아낸 사례가 다수 있습니다. 

▲MC = 네, 보험사기에 관해서 많은 분들이 들어보셨을 테지만 사실 수법이 굉장히 다양합니다. 그래서 그런 사람들을 잡아내려고 하다보니까 변호사님께서 말씀해주신 것처럼 사실 나는 정말 보험금을 탈 수 있는 사례에 해당함에도 불구하고 이거 보험사기 조금 의심된다, 그러면 사실 보험사기 수령도 늦어지게 되고 별도의 조사를 또 받아야 되는 그런 상황이 발생을 하기도 합니다. 사실 ‘이은해’ 언급을 드렸지만 이은해 같은 경우에도 과거에 여행자 보험을 해서 여행을 가서 내가 내 물건을 도난당했다, 내지는 분실했다, 라고 신고를 하면 소액임에도 불구하고 여러 건 중복으로 받는 경우도 있었고, 실제로 도난당하지 않았음에도 불구하고 거짓으로 신고를 했던 그런 사례도 있었습니다. 사실 굉장히 개개인의 도덕적 해이가 내가 이제 조금 얼마 안 되는 돈 수령한다고 해서 큰 문제가 되지는 않지 않을까, 라는 생각에서 시작을 하실 수 있겠지만 결국에는 누군가를 사망하게 하는 상황까지도 갈 수가 있기 때문에 굉장히 우리가 조심을 해야겠다는 생각이 듭니다. 그러면 가장 중요한 건 우리 상담자 분의 경우일 텐데요. 상담자 분의 경우도 보험사기라고 볼 수가 있을까요? 

▲문건일 변호사 = 네, 결론을 말씀드리기 전에 심사기준을 보고 그 행위를 항목별로 나누어서 설명드리도록 하겠습니다. 일단 심사기준으로는 교통사고 환자라고 하셨기 때문에 건보가 아닌 자보죠, 국토교통부 고시인 자동차보험 진료수가에 대해 적용됩니다. 흔히들 자보심사기준이라고 부르시는데요. 자보심사기준에서는 한의원에서 자동차보험 환자들에게 지급하는 첩약인 경우에 한 번에 최대 10일분까지, 총 21일분을 청구할 수 있다고 규정하고 있습니다. 이에 따라 한의사들이 10일분, 1일분, 10일분 이렇게 총 환자를 3번 대면해서 치료가 계속 필요한지 여부를 판단함으로써 적정량의 처분이 이뤄질 수 있도록 유도하는 것입니다. 이 사건의 경우에는 총 2가지 행위가 있는데요. 첩약을 한번에 21일분을 지급하였다는 행위, 그리고 환자가 첩약을 수령하지 않았다는 행위, 이렇게 2가지가 있습니다. 우선 전자인 첩약을 한번에 21일분을 지급하였다는 행위에 대해서는 환자들의 확인서나 진료기록부의 기록, 혹은 원내 CCTV 등을 통해서 심사기준에 부합한 사실들을 확인해볼 수 있겠고요. 이것이 확인된다면 이것을 수사기관에 증명하여서 이부분 보험사기에 해당되지 않을 확률이 굉장히 높아보입니다. 다음으로 환자가 처방된 첩약을 수령하지 않은 경우를 보겠습니다. 국토교통부의 유권해석이나 민원 답변 내용들을 보면 첩약이 처방과 조제사의 시일이 걸릴 수 있다는 전제에서 조금 나중에 수령해갈 수 있다고 보고 있습니다. 그렇기 때문에 이 부분은 단순히 환자의 수령지체에 해당되는 것으로 보이고요. 이를 두고 보험사기라고 의율하기에는 조금 무리가 있지 않나 싶습니다. 

▲MC = 네, 그러면 상담자 분께서 사실 처벌을 받게 되면 또 이제 두려워하시는 부분이 혹시나 내가 병원 문을 닫아야 될까봐, 내가 영업을 하는 데 있어서 뭔가 지장이 있을까봐, 이 부분도 굉장히 우려를 하고 계세요. 사실 자격정지라든지 행정처분도 함께 받을 수 있는 걸까요? 

▲문건일 변호사 = 네, 재판결과에 따라 행정처분이 따라올 수 있습니다. 벌금에서 징역으로 형이 높아질수록 처분의 수위도 중해지는 경향을 갖습니다. 먼저 선고유예나 벌금형의 처분을 받는 경우에 형사 처벌이죠, 형사 처벌을 받는 경우에 1년의 범위에서 업무정지 처분이나 이득액의 5배 한도에서 과징금 처분을 받을 수 있습니다. 그리고 의사 개인에 대해서는 1년의 범위에서 자격정지처분이 이뤄질 수 있고요. 그 의사가 만약 대표원장이라면 해당 의료기관도 그 기간 동안 영업정지가 함께 이뤄지게 됩니다. 만약 금고 이상의 형이 확정되는 경우에는 앞서 말씀드린 처분 외에도 1년의 범위 내에서 의료업 정지명령, 개설허가 취소, 또는 의료기관의 폐쇄명령 처분을 함께 받으실 수 있습니다. 절차적으로 보자면 처분청인 보건복지부 등은 처분을 심의할 때 문제된 형사사건의 기록을 기초로 소속에 있는 징계 간사가 처분 수위에 관한 의견서를 올리게 돼 있습니다. 따라서 형사사건에서 벌금형 이상을 받는 것이 명백해 보이더라도 변호인의 조력을 받아 향후 업무정지 처분 등을 대비하기 위해서 미리 행정처분의 수위를 낮출 수 있는 사정들을 기록에 남기는 것이 좋습니다. 

▲MC = 네, 그럼 마지막으로 우리 상담자분께 조언을 해주신다면 어떤 게 있을까요? 

▲문건일 변호사 = 네, 최근에 보험회사들에서 국토교통부가 아닌 심사평가원의 해석을 기초로 일단 수사기관의 진정을 넣는 일이 빈번하게 발생하고 있고요. 이 경우에 본인이 초기 대처가 잘 안되셔서 나중에 수사가 진행된 이후에 찾아오시는 분들이 많습니다. 상담자분과 함께 위와 같은 상황을 겪는 모든 분들에게 2가지 정도 말씀드리고 싶은데요. 첫 번째로 본인이 떳떳하다는 생각에서 변호인의 조력 없이 수사기관에 혼자 출석하는 경우에 비법조인은 본인이 한 진술에 법적인 효과를 분석할 수가 없기 때문에 자기도 모르게 불리한 진술을 하고 오시는 경우들이 종종 있습니다. 이런 경우에는 재판이나 공판에서 뒤집는 경우도 굉장히 어렵고요. 따라서 이런 것을 미연에 방지하기 위해서는 진술의 방향에 대한 상담, 혹은 변호인의 조사 동석을 받으셔서 초반에 잘 대비를 하시길 바라고요. 두 번째로 실제 위와 같은 사례를 좀 많이 다루다보면 보험사기에 해당하지 않는다고 하더라도 그 수사기관이 압수수색 영장을 집행하는 과정에서 지역사회의 수사기관에서 조사를 받고 있다는 사실이 널리 퍼지게 되면서 매출이 반토막 나거나 이런 현실적인 것들이 발생할 수 있습니다. 따라서 수사과정이 함부로 새어나가지 않도록 하는 방법에 대해서도 변호인의 조력을 함께 받으셔서 잘 대처하시면 좋겠습니다. 

▲MC = 네, 변호사님께서 조언해주신 사항들 잘 참고를 하셔서 대응을 하시면 크게 걱정하실 일은 없지 않을까, 라는 생각도 개인적으로 해봅니다. 아무쪼록 잘 해결이 되셨으면 좋겠습니다. 

출처: https://www.youtube.com/watch?v=L9rS_ksGkSo